Résumé exécutif:
Les crises successives que le pays traverse affectent directement et indirectement la santé mentale de la population qui s’appauvrit. Parallèlement, la psychothérapie se paupérise à cause du manque des ressources et la non-implication des acteurs sociaux. Il est alors question d’un lien brisé qui contribue à l’aggravation de la situation à tous les niveaux.
Les politiques publiques se focalisant sur la santé mentale n’ont pas su capter les disparités socio-économiques et leur poids sur le fonctionnement social et psychologique qui est indéniablement problématique. Dans ce sens, des pistes sont à explorer : Comment qualifier le contexte actuel à un niveau psycho-social? Comment prendre en considération les besoins psychologiques de la population la plus démunie socio-économiquement ? Quelles sont les actions possibles afin de faciliter l’accessibilité et la continuité de soins psychologiques inclusifs pour les populations en situation de précarité socio-économique? Ce Policy brief entreprendra la mission de répondre à ces questions.
Introduction:
Face aux crises que traverse l’humanité, la santé mentale devient une source de préoccupation à l’échelle mondiale. A travers le globe, une personne sur dix souffre de troubles mentaux ou de troubles liés à l’usage de substances, ce qui représente 30% de la charge de morbidité mondiale non létale[1].
Parmi les troubles mentaux les plus courants, la dépression et l’anxiété représentent un facteur important de morbidité, c’est-à-dire que 300 millions de personnes au monde souffrent de troubles anxio-dépressifs[2]. Cela représente un facteur freinant pour le fonctionnement d’une société active et coûte à l’économie mondiale près de 1000 milliards de dollars par an[3].
En Tunisie, la situation n’est pas moins préoccupante. Selon le rapport de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), les Tunisiens se positionnent au 102e rang parmi 156 pays classifiés selon l’échelle mondiale du bonheur (World Happiness Report)[4]. La situation alarmante s’est accentuée, face à la crise du Covid-19 et de la montée du taux des troubles signalés. L’accès à des traitements psychologiques devient donc de plus en plus une priorité pour la Tunisie.
Néanmoins, la population Tunisienne n’est pas affectée de manière équivoque. Les personnes les plus démunies sur le plan socio-économique représentent la tranche la plus affectée psychologiquement. De plus, l’incapacité de se procurer des services d’assistance psychologique dans le secteur privé – à cause des difficultés financières – renforce les séquelles que peuvent avoir les troubles psychiques sur l’individu et les collectivités. Ainsi, la nécessité de rendre les soins psychologiques accessibles et inclusifs est effectivement indéniable. Les soins psychologiques subventionnés deviennent – dans le contexte actuel – une nécessité pour les populations qui sont soumises à une pléthore de facteurs vulnérabilisant[5].
La santé mentale en Tunisie, un luxe ?
En Tunisie, la disponibilité de soins psychologiques accessibles et inclusifs est à questionner. Malgré les efforts des professionnels, plusieurs se trouvent exclus des services qui devraient leur être offerts. Les raisons de cette exclusion volontaire ou subie sont multiples : désinformation, non adéquation des structures dédiées aux services psychologiques, stigmatisation socio-culturelle qui pousse les individus de fuir la psychiatrie, mauvaises relations avec les professionnels de santé mentale, désinvestissement par rapport à une relation thérapeutique susceptible de durer, etc.
Effectivement, l’accès à la santé mentale demeure structurellement inégal pour la population Tunisienne, devenant ainsi un privilège pour certains et un droit inaccessible pour d’autres. Les victimes de cette inégalité sont principalement celles et ceux qui sont en situation/risque de précarité.
Quelles sont les personnes en situation/risque de précarité ?
Les mutations socio-économiques qui se succèdent ont entraîné une fragilisation du marché du travail. D’où, le renforcement du processus de précarisation, à travers l’élévation du taux du chômage et le développement de formes d’emploi dits « précaires » c’est-à-dire les emplois temporaires, sous intérim, contrats à durée déterminée, karama, SIVP, etc. Le chômage et la fragilisation des emplois sont liés à une insécurité sociale, ressentie et vécue. Ainsi, la précarité s’installe à partir de l’instabilité sociale qui se caractérise par l’absence de sécurité qui aurait permis aux individus d’assurer leurs droits fondamentaux. Elle se renforce en fonction du niveau socio-économique, la condition de l’habitat, l’existence ou pas de support financier, le niveau éducatif, les qualifications professionnelles, et les moyens de participation dans la vie active[6].
Une crise économique qui se généralise progressivement guette la population Tunisienne. En 2015 le taux de pauvreté s’élevait à 15,2 % de la population générale[7]. Le chômage touche 746.4 mille du total de la population active[8]. Ces taux alarmants attirent l’attention sur la situation de paupérisation dont les proies sont nombreuses. En effet, la mouvance sociale est en mesure de témoigner à son tour du malaise socio-économique[10]. Selon le rapport du FTDESForum Tunisien pour les Droits Économiques et Sociaux , 2641 manifestations et émeutes recensées entre décembre 2020 et janvier 2021 se sont déroulées pour réclamer la réduction des disparités, l’amélioration de la situation socio-économique et l’assurance de droits fondamentaux[9]. Ces revendications dont la majorité (74%) est de nature socio-économique témoignent de préoccupations économiques prévalentes. La colère et le ressentiment accompagnent le sentiment d’humiliation (hogra), de plus en plus observable pour les précaires. La souffrance sociale entraîne effectivement un lot de conséquences pour le bien-être psychologique des individus et des collectivités.
De plus, la Covid-19 et les confinements successifs qui ont accompagné la gestion de la crise pandémique[11] ont provoqué un bouleversement sur le plan économique et psychologique. Nombreux.ses étaient celles et ceux qui ont perdu ou risqué de perdre leurs moyens de subsistance et nombreux.ses ont succombé à des troubles mentaux qui se manifestent et s’aggravent face à une situation traumatique inédite. Il est donc indéniable que l’instabilité économique observable et mesurable a eu des effets sur le devenir social, mais aussi psychologique des plus démunis en les rendant plus vulnérables à un niveau psychologique.
Un besoin psychothérapeutique face aux difficultés socio-économiques
Les difficultés de vie impliquent des conséquences désastreuses sur le bien-être psychologique de la population. En effet, l’OMSOrganisation mondiale de la santé avance que dans les situations dites « d’urgence » jusqu’à 1 personne sur 5 souffre de dépression ou d’anxiété[12]. La Tunisie a enregistré en 2017 une perte d’environ 4.6 millions de dinars par an à cause des congés de longue durée dont l’origine est en lien avec des maladies psychiatriques qui nécessitent l’arrêt du travail[13].
Les personnes qui ont vécu des événements de vie liés à des situation de chômage, deuil, traumatismes, etc. se montrent davantage susceptibles de développer un trouble mental ou lié à l’usage des substances. De même, l’avènement de ces troubles peut – à son tour – entraîner des dysfonctionnements psychosociaux qui peuvent aggraver la situation socio-économique de la personne touchée, ainsi que le trouble en soi[14].
Ainsi, un besoin psychothérapeutique émerge. Afin d’améliorer la qualité de vie des personnes qui se trouvent en situation/risque de précarité et de limiter les conséquences que la paupérisation grandissante peut avoir sur elles , il est nécessaire de s’attarder sur leurs conditions psychologiques. Avoir la possibilité de se procurer des soins psychologiques – peu importe l’intensité des symptômes et le schéma de sécurité sociale et d’assurance dont la personne bénéficie – est une piste incontournable pour limiter la souffrance et ses dégâts. Il incombe alors d’évaluer les politiques publiques suivies et de considérer des moyens de les actualiser en les rendant inclusifs et ouverts pour tou.te.s et en particulier pour celleux qui se trouvent en bas de l’échelle sociale.
Chroniques d’un échec sociétal : le besoin de «réformer» les soins psychologiques
L’état actuel des services psychologiques indique explicitement qu’il existe bel et bien de nombreux facteurs d’échec à remanier en urgence. Nombreuses sont les failles et les possibilités d’y remédier se révèlent à partir des conséquences qu’elles ont eu au fil des années.
En effet, la législation Tunisienne de la santé mentale de 1992 qui a été révisée en 2004[15] a accordé un intérêt particulier aux conditions d’hospitalisation des individus souffrant de maladies mentales et aux mécanismes nécessaires pour superviser les soins prodigués aux individus « non consentants » en raison de leurs troubles. Ainsi, il y a eu dès le début une focalisation sur les formes dites « graves » des troubles mentaux et un intérêt a été accordé à l’institution psychiatrique, au détriment des autres structures communautaires. Il est intéressant de noter dans ce sens, l’inexistence d’un budget alloué aux services de santé mentale, excepté les $30,000 provenant de l’OMSOrganisation mondiale de la santé chaque deux années pour l’implémentation du programme national de la santé mentale (NMHP) et les allocations de $50,000 du National Budget for the Mental Health National Program dont une part importante est accordée à l’hôpital psychiatrique[16]. En plus de la centralisation apparente, il s’agit surtout d’un budget qui ne dépasse pas 1% de celui de la santé publique et dont la cible privilégiée demeure l’unique hôpital psychiatrique (du secteur public) du pays. Cela implique un problème quant au développement de services communautaires, susceptibles de capter la diversité des demandes psychosociales, tels que les centres offrant des consultations de jour et composés par des équipes pluridisciplinaires.
Le manque que nous observons ne se limite pas au niveau budgétaire. Le pays se limite à 16 établissements publics ambulatoires de santé mentale disponibles, 7 équipements collectifs et un seul hôpital psychiatrique[17]. Les bénéficiaires de ces services sont principalement des personnes présentant des troubles schizophréniques, des troubles de l’humeur, des troubles névrotiques ou somatoformes[18]. Ce manque sévit aussi, en ce qui concerne les professionnels. Environ 8 professionnels servent 100 000 tunisiens. Cette pénurie des professionnels est particulièrement importante pour les travailleurs psychosociaux, c’est-à-dire les psychologues et les travailleurs sociaux. Cela aggrave le problème, sachant que l’action de ces derniers se révèle cruciale pour l’assurance des soins psychologiques pour les précaires et les instables socio-économiquement.
Certainement, l’absence de procédures et de documentation standardisée ne permet pas de généraliser. Pourtant, les finances et les ressources humaines sont les premiers signes du dysfonctionnement et les premières pistes pour une réforme efficace. A l’instar des pays à revenu faible ou intermédiaire, la Tunisie n’accorde qu’1% de son budget de santé à la santé mentale. Par conséquent, la majorité des personnes atteintes de troubles mentaux ne reçoivent pas de traitement adéquat et continu. Il est vrai qu’en Tunisie, la sécurité sociale et les différents schèmes d’assurance couvrent les frais de consultations et de traitement médicamenteux. Néanmoins, celleux qui se trouvent à la marge des services sociaux et diagnostiques souffrent toujours
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Alternatives proposées
Des solutions pour faire en sorte que la santé mentale ne soit plus un luxe pourraient être mises en œuvre en changeant les politiques publiques, en augmentant l’investissement, en adaptant les services publics et subventionnant les services au sein du secteur privé, et en formant adéquatement les professionnels[19].
Redéfinir le budget consacré à la santé mentale
Augmenter l’investissement dans le secteur de la santé mentale en allouant un budget dédié spécifiquement à la mise en action d’initiatives, dont le but est de promouvoir la santé mentale est crucial. La distribution égalitaire des fonds dont la majorité était allouée aux services psychiatriques permettra de décentraliser les établissements et d’adapter les services publics et communautaires aux besoins des personnes en situation/risque de précarité. Cela facilitera l’accès à ces services et améliorera les conditions des institutions existantes, ainsi que la qualité des services offerts. Le budget permettra également de subventionner les services du secteur privé et d’offrir une couverture sociale à celleux qui n’en bénéficient pas. Doubler ou tripler le budget et le distribuer de manière juste et équitable entre les différentes institutions sera une étape importante pour résoudre le dysfonctionnement actuel.
Rééquilibrer le rapport entre intervention psychosociale et intervention médicale
Le déséquilibre entre l’importance accordée aux interventions psychosociales et les traitements médicaux des troubles mentaux est à remédier. Les demandeurs devraient avoir accès à des interventions psychosociales qui accordent de l’intérêt au spectre élargi des souffrances psychologiques. Les professionnels devraient être formés et collaborer afin d’atteindre, interpréter de manière claire et précise, puis répondre adéquatement aux demandes des personnes précaires socio-économiquement. Il faudra d’abord remédier au manque d’effectif des travailleurs psychosociaux qui empêche la prise en charge efficace du nombre considérable de personnes en besoin. Il s’agira de combler ce manque en recrutant, en valorisant les professions en question, et en créant des réseaux de collaboration entre les différentes organisations professionnelles. Afin d’intégrer la santé mentale et les considérations psychosociales dans un plan de riposte national face aux crises et dans tous les secteurs publics et privés, il est particulièrement utile de réhabiliter les liens entre le secteur social et le secteur psychiatrique.
La psychologie au cœur des plans de riposte stratégique
L’approche communautaire privilégiée sera efficace et l’intégration dans les programmes éducatifs et communicationnels de l’aspect psychologique est une alternative qui est à considérer impérativement. L’Etat gagnerait à élaborer des stratégies de plaidoyer et de communication, afin de lutter contre la désinformation et la stigmatisation socio-culturelle de la souffrance psychologique. Ainsi, la coopération entre les différents membres du gouvernement, des institutions étatiques, de la société civile, des syndicats et des organisations professionnelles et estudiantines est recommandée pour l’élaboration de stratégies de communication et la mise en place de programmes éducatifs et de sensibilisation t à la question de la santé mentale.
Conclusion
La santé mentale est une pierre angulaire de la santé et du bien-être de l’individu, des groupes et des sociétés. Les taux de troubles mentaux signalés et les conséquences économiques, sociales et interpersonnelles de l’indifférence politique face à la souffrance psychique des précaires sont alarmants. Les politiques publiques se doivent de réduire les disparités entre les citoyen.ne.s pour un accès inclusif et facilement disponible aux soins psychologiques. Ces politiques auraient un retour sur investissement qui dépasserait de loin les dépenses pour améliorer le secteur des services psychologiques. La productivité de la main-d’œuvre et l’amélioration de la santé de la population fragilisée sur différents niveaux est effectivement un immense gain pour le devenir d’une société.
Recommandations
- Le ministère de la santé en partenariat avec le ministère des affaires sociales doit encourager la mise en place et le renforcement des programmes de suivi psychologique offertes par les structures sous la tutelle du ministère des affaires sociales, faciliter – à un niveau administratif – l’accès aux services d’accompagnement psychologique affiliés au ministère de la santé ,et l’accentuation du rôle des points focaux et des coordinateurs entre les deux ministères.
- Le pouvoir exécutif, les ministères des finances, de l’emploi doivent encourager le financement et le développement des structures communautaires (accueil de jour, permanence, maraudes, services psychosociaux, etc.), ainsi que le recrutement de plus de travailleurs psychosociaux pour remédier la pénurie du personnel psychosocial.
- Les représentants des organisations professionnelles et les syndicats doivent instaurer un travail en réseau basé sur l’échange de pratiques et la collaboration entre différents acteurs sociaux et professionnels de différentes appartenances (le champ social, psychothérapeutique, médical et activiste) autour des thématiques de santé mentale et de précarité.
- Les différentes institutions étatiques de protection sociale (Centres de défense et d’intégration sociale, centres d’encadrement et d’orientation sociales, etc.) en partenariat avec les organisations de la société civile auront pour mission la création d’un système de ciblage des personnes se situant en situation/risque de précarité et d’orientation vers des structures dispensant des services d’assistance psychologique gratuite.
- Le gouvernement, le corps judiciaire, le corps législatif, les professionnels de santé mentale et les organisations non-gouvernementales doivent préconiser des activités de plaidoyer et l’établissement d’une stratégie de communication ayant pour but de sensibiliser aux problématiques de santé mentale, réduire la stigmatisation des troubles psychologiques (à travers une stratégie communicationnelle basée sur l’éducation communautaire dans les lieux dont le taux de pauvreté est élevé) et d’informer la population générale des procédures à suivre pour pouvoir bénéficier des services disponibles.
- Les différents ministères (de la santé, des affaires sociales, de l’éducation, de la formation professionnelle et de l’emploi), leurs partenaires de la santé mentale et les organisations professionnelles doivent développer et encourager les actions de formation/information pour les personnes impliquées dans le domaine de santé mentale pour rendre les services plus inclusifs et moins discriminants.
[1] Organisation mondiale de la Santé, Guide des politiques et des services de santé mentale : La situation de la santé mentale, 2004, https://www.who.int/mental_health/policy/Situation_de_sante_mentale_final.pdf [2] Institute of Health Metrics and Evaluation. Global Health Data Exchange (GHDx). https://urlz.fr/gJXj [3] World Health Organization. Depression and other common mental disorders: global health estimates. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/254610 , 2017. [4] Jeffrey D. Sachs & Richard Layard & John F. Helliwell, 2018. “World Happiness Report 2018,” Working Papers id:12761, e SocialSciences. [5] Evans-Lacko S, Aguilar-Gaxiola S, Al-Hamzawi A, et al. Socio-economic variations in the mental health treatment gap for people with anxiety, mood, and substance use disorders: results from the WHO World Mental Health (WMH) surveys. Psychol Med. 2018;48(9):1560-1571. [6] Wrezinski J. « Grande pauvreté et précarité économique et sociale », Rapport présenté au nom du Conseil Economique et Social, Journal officiel, avis et rapports du Conseil Economique et Social, 1987, pp.1-104.[7] Enquête Nationale sur le Budget, la Consommation et le Niveau de vie des ménages, 2015, https://urlz.fr/gKae.[8] Indicateurs de l’emploi et du chômage, Deuxième trimestre 2021, https://urlz.fr/gKag. [9] OST: Rapport janvier 2021 des mouvements sociaux, suicides, violences et migrations https://ftdesForum Tunisien pour les Droits Économiques et Sociaux .net/en/ost-rapport-janvier-2020-des-mouvements-sociaux-suicides-violences-et-migrations/ [10] Ibid.[11] Patel A, Saxena S, Lund C, Thornicroft G, Baingana F, Bolton P, et coll. The Lancet Commission on global mental health and sustainable development. Lancet [Internet]. 2018, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31612-X[12] Organisation mondiale de la Santé, Gestion des problèmes plus (PM+) Soutien psychosocial individuel pour adultes affectés par la détresse dans les communautés exposées à l’adversité, 2018.[13] RHOUMA, Ines Ben, BANI, Mejda, MERSNI, Meriem, et al. Étude des congés de maladie de longue durée pour maladies psychiatriques chez les salariés d’une société de distribution d’électricité et de gaz. Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement, 2020, vol. 81, no 5, p. 716-717. [14] Dalstra JA, Kunst AE, Borrell C, Breeze E, Cambois E, Costa G et al. Socioeconomic differences in the prevalence of common chronic diseases: an overview of eight European countries. Int J Epidemiol 2005;34(2):316-26.[15] – Loi n° 92-83 du 3 août 1992, relative à la santé mentale et aux conditions d’hospitalisation en raison de troubles mentaux http://www.atds.org.tn/LoiSanteMentale92.pdf. [16] Who-aims report on mental health system in Tunisia : A report of the assessment of the mental health system in Tunisia using the World Health Organization – Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-AIMS), 2008. [17] Portail national de la santé Tunisie http://www.santetunisie.rns.tn/fr/component/spec/?option=com_spec[18] Porot A. Les services hospitaliers de psychiatrie dans l’Afrique du Nord (Algérie et Tunisie). Ann Med Psychol 1936 ; 94 : 793-6. [19] Bradley, S. & Drapeau, M. (2014). Increasing access to mental health care through government-funded psychotherapy : The perspectives of clinicians. Canadian Psychology, 55(2), 80-89.doi : 10.1037/a0036453
