L’exode des médecins, le cube Rubik de la santé tunisienne : Quelle stratégie adopter ?

Résumé exécutif:

Le droit à la santé est garanti par la constitution tunisienne. Cependant, pour assurer aux citoyens et aux citoyennes l’accès à une couverture sanitaire tout en respectant les mesures nécessaires de qualité, le capital humain joue un rôle primordial. Celui-ci subit depuis des années une diminution drastique suite au phénomène d’exode des médecins. Ceux-ci, principalement des jeunes diplômés, aspirent à une meilleure rémunération, une meilleure qualité de vie et un meilleur environnement de travail. Ils quittent le pays après la fin de leur formation effectuée dans des universités publiques, entraînant ainsi une diminution de l’accès aux soins, particulièrement accrue dans les régions et répondant à une demande croissante en médecins dans les pays de destination. L’absence d’une politique de lutte contre ce phénomène entraînerait un délabrement des structures sanitaires ainsi qu’une augmentation des inégalités d’accès aux soins en faveur d’une minorité aisée. Ceci entraînerait également une diminution de l’attractivité des études médicales, aggravant ce cercle vicieux. Ainsi, la nécessité de réduire ce flux migratoire des médecins en agissant sur les facteurs  au niveau de notre pays s’impose.

Introduction :

« L’État garantit la prévention et les soins sanitaires à tout citoyen et fournit les moyens nécessaires pour garantir la sécurité et la qualité des services de santé »  ainsi énonce l’article 38 de la Constitution tunisienne[1] 

 Il s’agit d’un secteur primordial pour protéger la dignité et le bien-être humains, car sans santé saine, on ne se réjouit de tout autre droit et surtout de l’éducation et à l’emploi et on ne peut guère contribuer au développement de son pays et de la communauté [2]. Ce droit fondamental qui est garanti par la Constitution se heurte à une réalité où le manque est  plus que critique: outre le facteur institutionnel et structurel, l’un des principaux problèmes à résoudre afin de garantir une couverture sanitaire pour tous les citoyens et citoyennes, est la pénurie croissante en “capital humain”. Celui-ci connaît depuis des années une fuite du secteur public vers le secteur privé et de la Tunisie vers les pays à revenu élevé. Cette fuite a entraîné une altération de l’accès aux soins se greffant sur des inégalités socio-économiques croissantes.

Aggravée par une instabilité politique (13 ministres de la santé depuis 2011[3]), la non réactivité des différents gouvernements face aux problématiques du secteur public de la santé notamment la détérioration des conditions de travail dans les hôpitaux, l’insécurité avec une augmentation considérable de la violence contre les professionnels de la santé (400 cas de violence et d’abus dans tous les hôpitaux durant 2017 [4]), a entraîné une augmentation des intentions d’émigration chez les jeunes médecins.

L’exode des médecins: Une hémorragie menaçant le secteur de la santé

Les chiffres alarmants de la fuite des cerveaux

Le phénomène d’exode des médecins tunisiens a été constaté depuis des années. Fuite des cerveaux ou mobilité des compétences, les dénominations sont différentes, mais cette hémorragie menace la Tunisie qui perd sa matière grise à un rythme de plus en plus effréné depuis la Révolution.En effet, selon l’office des Tunisiens à l’étranger le nombre de médecins à l’étranger (principalement en Europe) a atteint 563 médecins en 2000[5] . Ce chiffre a presque doublé en 17 ans, pour atteindre les 1000 médecins à l’étranger en 2017[6] . 

Depuis 2017, 800 médecins ont quitté la Tunisie chaque année, principalement de jeunes médecins, contre une moyenne de 800 médecins diplômés chaque année[7] . Ces médecins quittent la Tunisie, après avoir obtenu leur diplôme de doctorat en médecine, pour rejoindre deux destinations préférentielles : La France et l’Allemagne[8] . Cette dernière attire de plus en plus les jeunes médecins, notamment ceux formés pour assurer les soins de première ligne[9] .

L’émigration des médecins tunisiens a entraîné une diminution de la couverture sanitaire, déjà inexistante pour 25% de la population tunisienne[10] . En effet, bien que le nombre de médecins par 10 000 habitants ait atteint 13,1 en 2018 [11] se rapprochant ainsi de la moyenne mondiale, cette distribution est très disparate entre les régions.

En effet, en 2018, le gouvernorat de Tunis comportait 15 fois plus de médecins que celui de Sidi Bouzid selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins[12] . 

Cette disparité associée à une inégalité de distribution des ressources économiques et sociales entraîne une dégradation particulièrement accrue de la santé des citoyens et citoyennes dans les régions intérieures

En l’absence d’une volonté politique d’arrêter le phénomène d’exode des médecins, ce dernier subirait un effet domino (une réaction en chaîne) : cette hémorragie des médecins du  secteur public signifie une réduction considérable du nombre d’enseignants en médecine. Cette réduction met en péril la formation de nouvelles générations de médecins, entraînant à la fois une aggravation du manque de médecins et une diminution de l’attractivité des études médicales qui entraînerait à son tour une réduction du nombre de médecins.

Par ailleurs, ce flux migratoire de médecins, entraîne un phénomène de « brain waste » ou de perte de compétences. La Tunisie perd à un rythme infernal sa matière grise de jour en jour. Des spécialistes formés grâce au contribuable tunisien, s’évadent en un simple geste et acceptent parfois des positions professionnelles inférieures à leurs grades académiques (Statut « FFI » : Faisant fonction d’interne en France occupé par des spécialistes avérés). 

 Crise structurelle et mesures irrationnelles:

La Tunisie se vide de jour en jour de son “intelligentsia” [13] et de ses compétences devant un “mutisme coupable des gouvernants”

Actuellement, une stratégie politique claire et prévoyante pour lutter contre ce flux migratoire de médecins vers les pays à haut revenu semble quasi-absente. 

Devant un nombre de médecins en diminution continue et un flux migratoire croissant, la politique adoptée semble plutôt décourager le recrutement dans le secteur public et encourager les démissions[14] . 

Ceci s’inscrit dans le cadre d’une politique de diminution de la masse salariale accompagnée d’une diminution du budget du ministère de la santé de 6,6 en 2011 à 5 % en 2021 tel que recommandé par le FMIFond Monétaire International en tant que politique d’austérité[15] . En 2018, un appel a été lancé par le gouvernement d’union nationale, présidé par Youssef Chahed, dans le cadre du programme de retraite anticipée volontaire encourageant les fonctionnaires, dont les médecins exerçant dans le secteur public à présenter leurs démissions en leur versant l’équivalent de 24 à 26 salaires [16].

D’autre part, l’adoption par les pays à haut revenu d’une stratégie de libre marché dans le recrutement des médecins des pays à bas revenu, allant à l’encontre du code de l’OMSOrganisation mondiale de la santé de recrutement des professionnels de santé ,sans revendication de la part de la Tunisie, a permis de perpétuer le phénomène d’exode des professionnels de la santé[17].

L’une des rares mesures prises par le gouvernement tunisien afin de lutter contre les déserts médicaux, était l’instauration d’une année de travail civil obligatoire pour tous les médecins spécialistes tunisiens[18].

Cette mesure, imposée cinq ans auparavant essentiellement dans l’optique de réduire les disparités interrégionales , est actuellement loin de retenir les médecins, vu l’évolution des chiffres de la migration. Confrontés à un manque de moyens matériels et à une stagnation de leur évolution professionnelle, les médecins spécialistes ne perçoivent ce service civil qu’en tant qu’obligation temporaire. Cette stratégie s’inscrivant plutôt dans le cadre d’une rétention des professionnels de santé contre leurs grés, va à l’encontre du principe de liberté de circulation des employés [19] , sans pour autant constituer une alternative soutenable. D’autant plus que ce type de mesure obligatoire a prouvé son inefficacité à moyen et long terme.

Par ailleurs, devant le flux migratoire touchant particulièrement certaines spécialités telle que l’anesthésie réanimation, les autorités académiques ont augmenté le nombre de postes accordés à ces spécialités dans le concours de résidanat. Cette mesure se base sur le postulat que le surnombre de professionnels qualifiés permettrait de supplanter le nombre de médecins émigrés. L’absence d’une stratégie simultanée de lutte contre l’exode des médecins, rend le postulat précédent caduque du moment où cette mesure entraîne une augmentation du flux migratoire et du secteur privé. 

Deux ans après, lors de la crise sanitaire qu’est la pandémie Sars-cov 2, de nombreux pays valorisent le travail des professionnels de la santé et notamment des médecins Tunisiens. On peut citer l’exemple de La France qui , ayant bénéficié lors de cette crise des compétences médicales tunisiennes, a entamé une facilitation des procédures administratives quant à l’obtention de la nationalité Française des médecins étrangers 19. Cette mesure  a rendu  encore plus difficile le retour des médecins en Tunisie. Alors qu’en Tunisie, huit mois après avoir répondu à l’appel du Ministère de la santé, 160 médecins ayant été recrutés dans le cadre de la lutte anti Covid, n’ont reçu que le salaire de trois mois. Soixante parmi eux ayant démissionné, les cent restants n’ont pas eu droit  à un troisième renouvellement de leur contrat malgré l’aggravation de la situation épidémiologique en Tunisie 19. Ainsi, le déséquilibre des facteurs “push” qui l’emportent vraisemblablement sur les facteurs “pull” concourt à la perpétuation du phénomène de l’exode des médecins si ce n’est à son amplification 20. 

Alternatives et mesures à adopter

Des mesures incitatives financières 

Afin de mieux contrôler ce phénomène d’exode des médecins, c’est essentiellement sur le facteur financier qu’on devrait agir. Cependant cette augmentation salariale, assurant aux médecins un certain équilibre financier dans la fonction publique, devrait assurer la fidélisation des médecins dans ce secteur et non les préparer à s’installer au privé ou à quitter le pays. Pour ceci, il serait envisageable de rendre cette augmentation salariale proportionnelle à la durée d’engagement qu’est prêt d’entreprendre le médecin en question. Ceci encouragerait les médecins à prolonger leur durée d’engagement tout en garantissant leur droit le plus fondamental de circulation dès que cette période serait terminée. Cet engagement étant élaboré en collaboration avec les professionnels de la santé et non pas contre leur grès serait ainsi ressenti en tant que participation mutuelle et permettrait ainsi d’améliorer la rentabilité professionnelle et l’implication sur terrain des professionnels de la santé. 

Des alternatives aux incitations financières sont possibles, notamment les propositions des journées de vacances supplémentaires, participant aussi à améliorer la qualité de vie des professionnels de la santé. Ceci devant être réalisé en association avec d’autres mesures afin d’éviter l’altération de la qualité des soins prodigués au citoyen et citoyenne. 

Le principal dilemme auquel on est confronté en pensant aux alternatives à adopter pour lutter contre le flux migratoire des professionnels de la santé est l’équilibre entre le droit à la mobilité professionnelle (droit fondamental) et la lutte contre l’exode des médecins (impérative).

Repenser le financement du secteur public de la santé:

Afin d’offrir ces incitations financières, repenser le financement du secteur public de la santé est nécessaire, ainsi diverses possibilités s’offrent à l’Etat : Surtaxer les industries qui nuisent à la santé, le secteur privé (proportionnellement au nombre de médecins recrutés), renforcer le rôle des collectivités locales via leur case budgétaire santé etc.… Une stratégie bien élaborée visant à augmenter le budget alloué à la santé et aux salaires des professionnels de la santé devrait être conçue afin d’offrir une meilleure qualité de vie à ces professionnels les incitant ainsi à rester plus longtemps sur le territoire tunisien. En effet, l’amélioration de la qualité de vie semble être le motif principal des intentions de migration chez les jeunes médecins de famille [20] .

L’instauration de villages santé, notamment dans les déserts médicaux, en offrant aux médecins qui s’y installent l’atmosphère et l’infrastructure les encourageant à y demeurer au long cours, permettrait d’assurer l’accès aux soins aux citoyens mais également d’offrir des opportunités d’emplois aux citoyens, rendant leur accès aux soins plus abordable.

Des mesures incitatives non financières 

Outre les conditions financières, l’insécurité dans les établissements de soins semble être un des facteurs majeurs motivant l’émigration des médecins. Ainsi, assurer d’une manière durable une sécurité des professionnels de la santé ainsi que des citoyens contribuerait à réduire partiellement ces flux migratoires.

Il serait également intéressant de rendre le service civil obligatoire plus attrayant, assurant le droit des médecins y adhérant à une carrière professionnelle évolutive et le commencer immédiatement après la fin du 3^ème cycle en médecine (cursus médical académique) afin d’écourter la période du chômage forcé imposée aux médecins nouvellement diplômés qui s’engageraient à fournir leur diplôme de spécialiste sous gage de reconnaissance des mois de service civil. En effet, les médecins ayant terminé leur cursus académique se voient obligés d’attendre leur examen de fin de spécialité et leur « appel » par le ministère de la défense des mois après la fin de leur 3^ème cycle. Ces mois de chômage sont perçus comme frustrants par la plupart des jeunes médecins les incitant à quitter le pays et privant les régions des compétences de ces médecins pendant des mois. Les médecins effectuant leur année civile dans une structure sanitaire particulière pourraient avoir dès le début de ladite année une promesse de recrutement avec un plan de carrière clair.

L’exode des médecins, contre laquelle on peut lutter mais qu’on ne pourra guère éliminer, est une réalité indéniable. Ainsi, faire face aux conséquences de ce phénomène semble obligatoire. D’une part, l’encouragement du retour des compétences médicales ayant émigré dans les pays à haut revenu devrait être entrepris d’une façon proactive. Leur retour contribuerait à l’augmentation du nombre de médecins par citoyen tunisien mais également à l’amélioration de la qualité des soins via leurs compétences acquises à l’étranger. Leur offrir des positions avancées dans la carrière hospitalo-universitaire en reconnaissant leurs années d’expérience à l’étranger serait une mesure assez attrayante. Il faudrait aussi penser à faciliter les procédures administratives pour leurs réinclusions dans le secteur public.

D’autre part, et afin de garantir des soins de qualité accessibles à tous les citoyens tunisiens, il faudrait penser à des alternatives se basant sur des professionnels non médecins. Cette alternative entreprise dans d’autres pays tels que le Brésil ou le Bangladesh[21], ne vise pas à remplacer les médecins mais à assurer dans la mesure du possible les soins de santé. Une formation accélérée et courte permettrait d’assurer des soins primaires tout en permettant de réduire les disparités interrégionales et de soulager les structures tertiaires centralisées sur le territoire tunisien. Ceci pourrait être applicable essentiellement pour la santé maternelle et infantile (expérience Family health workers du brésil des années 1990) mais également ophtalmologique tel qu’au Ghana.

Il est également impératif de mettre les pays recruteurs devant leur responsabilité éthique envers la communauté mondiale : respecter le code de l’OMSOrganisation mondiale de la santé pour le recrutement international des personnels de santé notamment en réduisant le recrutement « actif » des professionnels de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire tel que la Tunisie.

Recommandations 

Devant une évolution exponentielle du phénomène d’exode des médecins, l’absence de prise de mesures urgentes, à court et à long termes entraînerait une diminution drastique de la couverture sanitaire offerte au citoyen tunisien, droit fondamental garanti par la constitution.

 Afin de lutter contre ce phénomène, il est possible de : 

• Recourir à des mesures incitatives financières (augmentation salariale et prime proportionnelle à la durée d’engagement) et non financières (instauration des villages santé et lutte contre l’insécurité dans les structures de soin) afin de rendre le secteur public de la santé en Tunisie plus attrayant pour les médecins. (Ministère de la santé, Ministère de l’intérieur, députés de la commission santé)
• Les députés de la commission santé doivent augmenter le budget alloué à la santé en surtaxant les industries nuisant à la santé, le secteur privé (proportionnellement au nombre de médecins recrutés) etc… 
• Réformer le service civil en le commençant immédiatement après la fin du cursus académique et en organisant des plans de carrière clairs avec des promesses de recrutement dans les structures sanitaires concernées. (Ministère de la santé,  Ministère de la défense, députés de la commission santé)
• Réduire l’impact actuel de l’exode des médecins sur l’accès aux soins, notamment dans les régions, en recourant à la formation de professionnels de santé familiale non médecins. (Ministère de l’enseignement supérieur, Collègues de spécialités médicales)

[1]  La Constitution Tunisienne (2014), disponible sur: http://www.legislation.tn/sites/default/files/news/constitution-b-a-t.pdf (Consulté le 20 Janvier 2021, 09:46)  [2]  BEN SEDRINE (S.) & AMAMI (M.), “La gouvernance du système de santé publique aggrave l’inégalité sociale face au risque de la maladie en Tunisie”, Friedrich Ebert Stiftung Tunisie, 2016, publié sur: https://library.fes.de/pdf-files/bueros/tunesien/14395.pdf, p.9 (Consulté le 20 Janvier 2021, 11:20) [3]  Wikipedia, Ministère de la Santé Publique (Tunisie), https://fr.wikipedia.org/wiki/Minist%C3%A8re_de_la_Sant%C3%A9_publique_(Tunisie) (Consulté le 20 Janvier 2021, 13:26) [4]  Kapitalis, “Tunisie: Le projet de Loi de protection des professionnels de santé enfin prêt”, 22 Mars 2018, disponible sur: http://kapitalis.com/tunisie/2018/03/22/tunisie-le-projet-de-loi-de-protection-des-professionnels-de-la-sante-enfin-pret/ (Consulté le 20 Janvier 2021, 10:57) [5] OCED, “Contribution of migrant doctors and nurses to tackling COVID-19 crisis in OECD countries”, May 13, 2020, available at: https://www.oecd.org/coronavirus/policy-responses/contribution-of-migrant-doctors-and-nurses-to-tackling-covid-19-crisis-in-oecd-countries-2f7bace2/ (Consulted on January 20, 2021, 09:47) [6]  Samet (K.), “La fuite des cerveaux en Tunisie. Évolution et effets sur l’économie tunisienne”, . Hommes et Migration, 1 juillet 2014, disponible sur: https://journals.openedition.org/hommesmigrations/pdf/2891, mise en ligne le 1 Juillet 2017, p . 123 (Consulté le 20 Janvier 2021, 09:51) [7]  IACE, “La Tunisie et les directives Européennes: Convergence Vs Protectionnisme”, 6ème édition de Tunis Forum, disponible sur: http://www.iace.tn/wp-content/uploads/2019/03/tf-doc.pdf (Consulté le 20 Janvier 2021, 09:54) [8] BEN NESSIR (C.), “Manque cruel de médecins”, publié sur: La Presse de Tunisie, 18 Septembre 2020,  disponible sur: https://lapresse.tn/73706/manque-cruel-de-medecins/ (Consulté le: 20 Janvier 2021, 09:57) [9]  حرزي (م.)، “الكهول تستقطبهم فرنسا والشباب إلى ألمانيا/ 800 طبيب « يفرّون ».. سنويا!”، نشر في: – الصباح نيوز، متاح على: https://bit.ly/2XX11NW (وقع الاطلاع على المصدر بتاريخ 20 جانفي 2021، 10:04)  [10]  BOUGHZALA  (W.), HARIZ  (A.), BADRI  (T.), BEN HASSINE  (L.), AZZABI  (S.), KHALFALLAH  (N.).,  “Family medicine: attractiveness, constraints and prospects as perceived by residents of the specialty”, published on. Tunis Med, July 1st, 2019, ;97:904‑9, available at: . https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31872402/ (Consulted on January 20, 2021, 10:12) [11]  Oxfam & Developpement Finance International, Indice  de l’engagement à la réduction des inégalités. Juillet 2017, https://www-cdn.oxfam.org/s3fs-public/file_attachments/rr-commitment-reduce-inequality-index-170717-summ-fr.pdf (Consulté le 20 Janvier 2021, 10:14) [12]  Ministère de la santé, Carte Sanitaire 2018, http://www.santetunisie.rns.tn/images/depamel/CCS2018.pdf  (consulté le 4 Février 2021) [13]  EL HERGUEM (R.), “Pourquoi partent-ils?”, publié sur: La Presse, 30 Décembre 2020, https://www.lapresse.tn/?p=83042 (Consulté le 18 Janvier 2021, 13:22) [14]  BEN NESSIR (C.), “Manque cruel de médecins”, publié sur: La Presse de Tunisie, 18 Septembre 2020,  disponible sur: https://lapresse.tn/73706/manque-cruel-de-medecins/ (Consulté le: 20 Janvier 2021, 09:57) [15]  FMIFond Monétaire International , “Déclaration du FMIFond Monétaire International sur la Tunisie”, 3 Août 2017, https://www.imf.org/fr/News/Articles/2017/08/03/pr17319-imf-statement-on-tunisia (Consulté le 20 Janvier 2021, 10:21) [16]  Le Temps, “Un programme de départ volontaire négocié sans limite d’âge”, disponible sur: https://cutt.ly/VjFxGRO  (Consulté le 20 Janvier 2021, 10:32) [17]  OMSOrganisation mondiale de la santé Code de  pratique mondial de l’OMSOrganisation mondiale de la santé pour le recrutement international des personnels de santé, 21 Mai 2010, disponible sur: https://www.who.int/hrh/migration/code/code_fr.pdf?ua=1 (Consulté le 20 Janvier 2021, 10:49) [18]  CHEMLI (A.), “100 médecins contractuels remerciés sans être payés”,Le Quotidien, 5 Janvier 2021. [19]  OMSOrganisation mondiale de la santé Code de  pratique mondial de l’OMSOrganisation mondiale de la santé pour le recrutement international des personnels de santé, 21 Mai 2010, disponible sur: https://www.who.int/hrh/migration/code/code_fr.pdf?ua=1 (Consulté le 20 Janvier 2021, 10:49) [20]  19 OCED, “Contribution of migrant doctors and nurses to tackling COVID-19 crisis in OECD countries’ ‘, already cited. [21]  OMSOrganisation mondiale de la santé , “Rapport sur la santé dans le monde, Les enjeux d’un monde en évolution, 2008”  https://www.who.int/whr/2008/08_chap1_fr.pdf?ua=1 (Consulté le 08 Février 2021, 16:57)