هشاشة وتهميش العناية النفسية في تونس: أولوية متروكة

ملخص تنفيذي:

تؤثر الأزمات المتتالية التي تعرفها البلاد على الصحة النفسية للمواطنين/ات بصفة مباشرة أو غير مباشرة. بالتوازي مع تردى المعالجة النفسية بسبب نقص الإمكانيات وتخلي الأطراف الاجتماعية عن دورها. يتعلق الأمر إذن بحلقة مفقودة تساهم في تدهور الوضعية على جميع المستويات.

لم تفلح السياسات العمومية المتعلقة بالصحة  النفسية في إدراك حجم التفاوت الاقتصادي-الاجتماعي ومدى تأثير ذلك على العلاقات الاجتماعية والوضعيات النفسية مما يمثل اشكالية لا يمكن التغاضي عنها. في هذا الخصوص، يجدر التساؤل عن كيفية تقييم السياق الحالي على المستوى النفسي-الاجتماعي؟ ماهي الإجراءات الممكنة من أجل تسهيل الولوج لخدمات الرعاية النفسية وضمان استمراريتها للمواطنين الذين يعيشون أوضاعا اقتصادية-اجتماعية هشة؟ تسعى هذه الورقة للإجابة على هذه الأسئلة أو جزء منها.

مقدمة:

تعتبر الصحة النفسية  اليوم مصدر قلق واهتمام على مستوى عالمي في ظل الأزمات التي تمر بها البشرية إذ يعاني واحد من عشرة أشخاص حول العالم من اضطرابات نفسية أو مشاكل متعلقة باستهلاك مواد مخدرة[1] بما يمثل ٣٠٪ من عبء الأمراض غير المميتة في العالم. 

من بين الاضطرابات العقلية الأكثر انتشارا، تمثل الكآبة والقلق عاملا مهما للمراضة. هذا يعني أن ٣٠٠ مليون شخص  في العالم يعانون من مشاكل متعلقة بالقلق أو بالكآبة[2]. يمثل ذلك عاملا معرقلا للسير الطبيعي ل[3]مجتمع حيوي/فاعل كما أنه يكلّف الاقتصاد العالمي ما يقارب الألف مليار دولار في السنة. 

لا يقل الأمر إلحاحا في تونس فبحسب تقرير منظمة التعاون والتنمية الاقتصادية، يحتل التونسيون المرتبة ١٠٢ من بين ١٥٦ دولة مصنفة حسب السلم العالمي للسعادة (تقرير السعادة العالمي)[4]. زادت الوضعية المفزعة تأزما بحلول جائحة الكورونا وبارتفاع معدّل الاضطرابات المبلّغ عنها. بالتالي، يصبح الولوج للعلاجات النفسية أكثر فأكثر إلحاحا في تونس.

 لكن مع ذلك فإن السكان في تونس ليسوا مصابين بشكل ملتبس. يمثل الأشخاص الأكثر حرمانا على المستوى الاقتصادي-الاجتماعي الشريحة الأكثر تأثرا نفسيا.كما أن عدم القدرة على الحصول على خدمات المرافقة النفسية في القطاع الخاص – نظرا للصعوبات المالية – تزيد من مضاعفات الاضطرابات النفسية على الشخص وعلى المجموعات. لذلك فإن الحاجة لجعل الرعاية النفسية شاملة وفي المتناول حقيقة لا يمكن إنكارها. في السياق الحالي، تصبح العناية النفسية المدعّمة ضرورة للمواطنين المعرضين لكم هاِئل من [5] العوامل المحبطة. 

الصحة النفسية في تونس،مجرّد ترف؟ 

إن توفر العناية النفسية الشاملة والتي هي في المتناول في تونس مسألة يجب البحث فيها. كثيرون يجدون أنفسهم محرومين من الخدمات التي من المفروض أن توفّر لهم على الرغم من الجهد الذي يبذله العاملون في هذا القطاع. لهذا الإقصاء – الطوعي أو القسري – عدة أسباب: غياب المعلومة، عدم توافق الهياكل المخصصة لتقديم الخدمات النفسية، الوصم الاجتماعي-الثقافي الذي يدفع الناس لتجنب الطب النفسي، علاقات سيئة بالعاملين في مجال الصحة النفسية، عدم الاستثمار في علاقة علاجية مفروض منها إن تطول، الخ. 

فعليا، يظل الولوج لخدمات الصحة النفسية بالنسبة  للتونسيين/ات غير متكافئا هيكليا ليصبح بذلك امتيازا يتمتع به البعض وحقا لا يمكن الحصول عليه للبعض الآخر. ضحايا هذا التمييز هم بالأساس الأشخاص الذين يعيشون الهشاشة أو من يلاحقهم شبحها. 

 من هم الأشخاص الذين يعيشون واقع أو خطر الهشاشة؟

أحدثت التحولات الاقتصادية-الاجتماعية المتتالية ضعفا في سوق العمل. أدى إلى  ارتفاع معدّل البطالة وانتشار  طرق تشغيل يطلق عليها ”هشة“ أي أنها وظائف مؤقتة، ظرفية أو عبر العقود ذات الأزمنة المحدودة، عقود الإدماج في الحياة العملية، عقود كرامة، الخ. ارتبطت البطالة وتهميش الوظائف بانعدام الأمن الاجتماعي المعاش والمحسوس. بهذه الطريقة تحدث الهشاشة أي عبر عدم الاستقرار الاجتماعي الذي يتميز بغياب الأمان الذي كان سيسمح للناس بضمان حقوقهم الأساسية. تتعزز هذه الهشاشة بحسب المستوى الاقتصادي-الاجتماعي وظروف السكن ووجود أو انعدام السند المادي والمستوى التعليمي والقدرات العملية ووسائل [6]المشاركة في الحياة العامة.

تترصد بالتونسيين أزمة تتعمم شيئا فشيئا ففي ٢٠١٥ كانت نسبة الفقر تصل إلى ١٥،٢٪ من عموم السكان ك[7]ما أن ٧٤٦،٤ ألفا من جملة الساكنة النشيطة يعانون من البطالة[8]. هذه الأرقام المفزعة تسلّط الضوء على حالة التفقير التي تستهدف العديد. ان الحركات الاجتماعية يمكنها أن تكون مؤشرا للأزمة الاقتصادية-الاجتماعية فبحسب تقرير للمنتدى التونسي للحقوق الاقتصادية والاجتماعية شهدت البلاد ٢٦٤١ احتجاجا ومظاهرة ما بين  ديسمبر ٢٠٢٠ وجانفي ٢٠٢١ من أجل المطالبة بتقليص التفاوت وتحسين الوضعية الاقتصادية الاجتماعية وضمان الحقوق الأساسية[9]. هذه المطالب ذات الطابع الاقتصادي-الاجتماعي في معظمها (٧٤٪) ت[10]ؤشر على انتشار التخوفات الاقتصادية. الغضب والامتعاض يرافقان الشعور بالاحتقار الملاحظ أكثر فأكثر لدى المهمشين. لهذه المعاناة الاجتماعية مجموعة من العواقب على الراحة النفسية للأفراد والمجموعات. 

 كما تسببت جائحة الكورونا وإجراءات الحجر الصحي المتتالية التي رافقت إدارة الأزمة الصحية[11] في اضطراب على المستويين الاقتصادي والنفسي.كثيرون/كثيرات هم الذين/اللائي فقدوا/فقدن أو أوشكوا/ن على أن يفقدوا وسائل عيشهم/عيشهن وكثيرون/كثيرات هم الذين كانوا/كن ضحايا اضطرابات نفسية تتمظهر وتتعمق في مواجهة حالة من الصدمة غير مسبوقة. من غير الممكن إذن إنكار أن عدم الاستقرار الاقتصادي الملاحظ والقابل للقيس كانت له آثار على التقدم المجتمعي وخاصة على المستوى النفسي للأفراد الأكثر حرمانا بجعلهم أكثر عرضة للانهيار النفسي. 

الحاجة للعلاج النفسي في مواجهة الصعوبات الاقتصادية-الاجتماعية

تحمل صعوبات الحياة تأثيرات كارثية على الراحة النفسية للشعوب. تؤكد المنظمة العالمية للصحة أن شخصا من بين خمسة أشخاص يعيشون وضعية ”استعجالية“ يعاني من الاكتئاب أو القلق[12]، وقد سجلت تونس خسائر بقرابة ٤،٦ مليون دينار بسبب الإجازات [13]الطويلة التي مصدرها مرتبطة بأمراض نفسية تتطلب التوقف عن العمل.

يظهر عند الأشخاص الذين عاشوا أحداثا متعلقة بوضعيات بطالة أو فقدان أو صدمات الخ… قابلية أكبر للإصابة باضطرابات نفسية أو بمشاكل متعلقة بالإدمان. كذلك، يمكن لهذه الاضطرابات النفسية أن تحدث توقفا في الوظائف النفسية-الاجتماعية بما يزيد في تدهور الحالة الاجتماعية-الاقتصادية للشخص المصاب فضلاً عن الاضطراب النفسي في حد ذاته[14]. 

تظهر بالتالي الحاجة للعلاج النفسي. من أجل تحسين جودة حياة الأشخاص الذين يعيشون وضعيات أو أخطار الهشاشة والحد من الآثار التي يمكن أن تسببها لهم حالة التفقير المتصاعد، من الضروري التركيز على ظروفها النفسية. إن إمكانية الحصول على رعاية نفسية – بغض النظر عن حدة الأعراض وعن نظام الضمان الاجتماعي والتأمين الذي يتمتع به المعني بالأمر – تمثل تمشيا لابد منه للحد من المعاناة وأضرارها. من الضروري إذن تقييم السياسات العمومية واعتبار الآليات لتحديثها بجعلها أكثر شمولية وانفتاحا للجميع وبالأخص لأولئك الذين واللاتي يتموقعون/ن في أسفل السلم الاجتماعي. 

الفشل المجتمعي: الحاجة ل“إصلاح“ الرعاية النفسية

تنبئ الوضعية الحالية للخدمات النفسية بوجود مؤشرات فشل وجب معالجتها بصفة استعجالية. تكمن سبل تلافي العيوب الكثيرة في دراسة التبعات التي أحدثتها بمرور السنوات. 

منح التشريع التونسي المتعلق بالصحة العقلية لسنة ١٩٩٢ والمنقح سنة [15]٢٠٠٤ اهتماما خاصا بالظروف الاستشفائية التي يعيشها نزلاء مؤسسات الأمراض العقلية وللآليات الضرورية لمراقبة العلاجات المقدمة للأشخاص ”غير الموافقين“ بسبب الاضطرابات التي يعانون منها. بالتالي، كان هناك منذ البداية تركيز على الأشكال المسمات ”خطيرة“ للاضطرابات العقلية وتم الاهتمام خصيصا بالمؤسسات النفسية على حساب هياكل أهلية أخرى. تجدر الإشارة في هذا الاتجاه أنه لا وجود لميزانية مخصصة لخدمات الصحة العقلية، ما عدى ال٣٠،٠٠$ المتأتية من منظمة الصحة العالمية كل سنتين بعنوان تطبيق البرنامج الوطني للصحة العقلية والمنح التي تبلغ ٥٠،٠٠٠$ للميزانية الوطنية للبرنامج الوطني للصحة العقلية والتي يمنح جزء هام منها لمستشفى العلاج النفسي[16]. بالإضافة للمركزية الواضحة، يتعلق الأمر بميزانية لا تتجاوز ال١٪ من ميزانية الصحة العمومية والتي يعتبر مستشفى الأمراض النفسية (قطاع عمومي) المستفيد الأبرز منها. يؤدي ذلك لمشكلة تتعلق بتطور الخدمات الاجتماعية المؤهلة لالتقاط التنوع في الطلبات النفسية-الاجتماعية على غرار المراكز التي توفر استشارات يومية مكونة من فرق متعددة الاختصاصات. 

لا يقتصر النقص الذي نلاحظه على مستوى الميزانية. لا تعدّ البلاد سوى ١٦ وحدة عمومية متجولة للصحة العقلية و٧ معدات مشتركة ومستشفى وحيد للأمراض النفسية[17]. يستفيد من هذه الخدمات بالأساس الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات الفصام واضطرابات المزاج والاضطرابات العصبية أو الجسدية-العضوية[18]. يحتدم هذا النقص فيما يتعلق بالمهنيين إذ هنالك حوالي ٨ متخصصين لكل ١٠٠٠٠٠ تونسي. هذا الشح في المهنيين متفاقم بشكل خاص لدى العاملين النفسيين الاجتماعيين، أي علماء النفس والأخصائيين الاجتماعيين.هذا ما يؤدي إلى تفاقم المشكلة، علما وأن نشاط هؤلاء يعتبر حاسما لضمان الرعاية النفسية للمهمشين وغير المستقرين اجتماعيا-اقتصاديا. 

من المؤكد أن غياب الإجراءات والتوثيق الموحد لا يسمح بالتعميم. على الرغم من ذلك ، فإن الموارد المالية والبشرية هي أول المؤشرات على الخلل الوظيفي والمسارات الأولى من أجل إصلاح ناجع. على غرار البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل ، تخصص تونس 1٪ فقط من ميزانيتها المخصصة للقطاع الصحي للصحة النفسية. نتيجة لذلك، فإن غالبية المصابين باضطرابات عقلية لا يتلقون العلاج المناسب والمستمر. صحيح أن الضمان الاجتماعي وأنظمة التأمين المختلفة في تونس تغطي تكاليف الاستشارات الطبية والعلاجات بالأدوية لكن مع ذلك، لا تزال معاناة أولئك الموجودين على هامش الخدمات الاجتماعية والتشخيصية مستمرة

البدائل المقترحة

يمكن العمل على حلول تضمن أن لا تكون الصحة النفسية مجرد ترف من خلال تغيير السياسات العامة وزيادة الاستثمار وأقلمة [19]الخدمات العامة ودعم الخدمات داخل القطاع الخاص وتدريب المهنيين بشكل مناسب.

إعادة تحديد ميزانية الصحة النفسية

إن زيادة الاستثمار في قطاع الصحة النفسية من خلال تخصيص ميزانية مبوّبة خصيصًا لتنفيذ المبادرات التي تهدف إلى تعزيز الصحة النفسية أمر بالغ الأهمية.كما أن التوزيع العادل للاعتمادات التي  جرت العادة على تخصيص معظمها لخدمات الطب النفسي سيمكّن من تطبيق اللامركزية في المؤسسات ومن أقلمة الخدمات العامة والأهلية مع احتياجات الأشخاص الذين يعيشون الهشاشة أو المعرضين لخطرها. سيؤدي ذلك إلى تسهيل الولوج إلى هذه الخدمات وتحسين ظروف المؤسسات الموجودة فضلاً عن جودة الخدمات المقدمة. ستسمح الميزانية كذلك بدعم خدمات القطاع الخاص وتوفير  تغطية اجتماعية لمن ليس لهم/لهن ذلك. مضاعفة الميزانية مرتين أو ثلاث مرات وتوزيعها بطريقة عادلة منصفة بين المؤسسات المختلفة ستكون خطوة مهمة في معالجة الخلل الحالي.

إعادة التوازن للعلاقة بين التدخل النفسي–الاجتماعي والتدخل الطبي

من المهم معالجة عدم التوازن بين التدخلات النفسية-الاجتماعية و المعالجة الطبية للاضطرابات النفسية. يجب أن يكون لدى المعنيين إمكانية الولوج إلى التدخلات النفسية-الاجتماعية التي تهتم بالمجال الواسع للمعاناة النفسية. يجب كذلك تدريب أخصائيي هذا المجال من أجل فهم و تحليل  ومن ثمة الاستجابة بشكل مناسب لمطالب الهشاشة الاجتماعية-الاقتصادية. سيكون من الضروري منذ البداية معالجة نقص العاملين النفسيين الاجتماعيين مما يعيق المعالجة الناجعة لعدد مهم من الأشخاص المحتاجين. يتعلق الأمر بسد هذا النقص من خلال التوظيف وتثمين المهن المعنية وإنشاء شبكات تعاونية بين المنظمات المهنية المختلفة. كما أنه، ولغاية دمج الصحة العقلية والاعتبارات النفسية-الاجتماعية في خطة وطنية للاستجابة للأزمات في جميع القطاعات العامة والخاصة، فإنه من المفيد بشكل خاص إعادة تأهيل الروابط بين القطاع الاجتماعي وقطاع الطب النفسي.

علم النفس في قلب خطط الاستجابة الاستراتيجية

 إن اعتماد الطريقة المجتمعية وتفضيلها وإدماج الجانب النفسي في البرامج التربوية والتواصلية هو بديل يجب أخذه بعين الاعتبار بشكل حتمي. ستستفيد الدولة من تطوير استراتيجيات للمناصرة وللتواصل بغية مكافحة التضليل الإعلامي والوصم الاجتماعي-الثقافي للمعاناة النفسية. بالتالي، يوصى بالتعاون بين مختلف أعضاء الحكومة ومؤسسات الدولة والمجتمع المدني والنقابات والمنظمات المهنية والطلابية من أجل تطوير استراتيجيات للتواصل وإنشاء برامج تربوية وتوعوية لمسألة الصحة العقلية.

خلاصة

تعتبر الصحة النفسية حجر الزاوية في صحة ورفاهية الأفراد والمجموعات والمجتمعات. إن معدلات الاضطرابات النفسية المبلغ عنها والعواقب الاقتصادية والاجتماعية والشخصية لسياسة اللامبالاة تجاه المعاناة النفسية للأشخاص الذين يعيشون الهشاشة تنذر بالخطر. على السياسات العمومية أن تقلل الفوارق بين المواطنين من أجل الولوج الشامل والمتاح بسهولة إلى الرعاية النفسية. سيكون لهذه السياسات فوائد على الاستثمار تفوق بكثير تكلفة تحسين قطاع الخدمات النفسية. إن إنتاجية اليد العاملة وتحسين صحة المواطنين المستضعفين على مستويات مختلفة هو في الواقع مكسب هائل لمستقبل المجتمع.

توصيات

• يجب على وزارة الصحة بالشراكة مع وزارة الشؤون الاجتماعية أن تشجع إحداث وتعزيز برامج المتابعة النفسية التي توفرها الهياكل الخاضعة لإشراف وزارة الشؤون الاجتماعية وأن تسهّل الولوج – على المستوى الإداري – إلى خدمات المرافقة النفسية التابعة لوزارة الصحة وإبراز دور نقاط التركيز والمنسقين بين الوزارتين.
• يجب أن تشجع السلطة التنفيذية ووزارات المالية والتشغيل على تمويل وتطوير الهياكل المجتمعية (الرعاية النهارية، الدوام، الاهتمام بالمشردين، الخدمات النفسية-الاجتماعية، إلخ) بالإضافة إلى توظيف المزيد من العاملين النفسيي-الاجتماعيين لمعالجة النقص الحالي. 
• على ممثلي المنظمات والنقابات المهنية أن ينشئوا شبكة قائمة على تبادل الممارسات والتعاون بين مختلف الفاعلين الاجتماعيين والمهنيين من مختلف الانتماءات (المجال الاجتماعي، العلاج النفسي، الطبي والناشط) حول مواضيع الصحة العقلية والهشاشة.
• ستكون لمؤسسات الحماية الاجتماعية الحكومية المختلفة (مراكز الدفاع والاندماج الاجتماعي، مراكز الدعم والتوجيه الاجتماعي، الخ) بالشراكة مع منظمات المجتمع المدني مهمة إنشاء نظام لاستهداف الأشخاص الذين يعيشون حالة / خطر الهشاشة والتوجيه نحو الهياكل التي تقدم خدمات المساعدة النفسية المجانية.
• يجب على الحكومة والسلطة القضائية والسلطة التشريعية والعاملين في مجال الصحة النفسية والمنظمات غير الحكومية الدعوة لأنشطة مناصرة ووضع استراتيجية تواصل تهدف إلى زيادة الوعي بإشكاليات الصحة العقلية والتقليل من وصم الاضطرابات النفسية (من خلال استراتيجية تواصلية قائمة على التربية المجتمعية في الأماكن ذات نسب الفقر المرتفعة) وإعلام عامة السكان بالإجراءات الواجب اتباعها للاستفادة من الخدمات المتوفرة.

• من واجب الوزارات المختلفة (الصحة والشؤون الاجتماعية والتعليم والتكوين المهني والتشغيل) وشركائها في مجال الصحة العقلية والمنظمات المهنية تطوير وتشجيع عمليات التدريب/التعلّم للأشخاص المعنيين بمجال الصحة العقلية لجعل الخدمات أكثر شمولاً وأقل تمييزا.

[1] منظمة الصحة العالمية ، دليل سياسة وخدمات الصحة العقلية: حالة الصحة العقلية ، 2004 https://www.who.int/mental_health/policy/Situation_de_sante_mentale_final.pdf [2] معهد القياسات الصحية والتقييم. تبادل البيانات الصحية العالمية (GHDx). https://urlz.fr/gJXj [3]  منظمة الصحة العالمية. الاكتئاب والاضطرابات النفسية الشائعة الأخرى: تقديرات الصحة العالمية. منظمة الصحة العالمية https://apps.who.int/iris/handle/10665/254610 , 2017. [4] جيفري دي ساكس وريتشارد لايارد وجون إف هيليويل ، 2018. “تقرير السعادة العالمي 2018 ،” Working Papers id: 12761، e SocialSciences. [5]  Evans-Lacko S, Aguilar-Gaxiola S, Al-Hamzawi A, et al. Socio-economic variations in the mental health treatment gap for people with anxiety, mood, and substance use disorders: results from the WHO World Mental Health (WMH) surveys. Psychol Med. 2018;48(9):1560-1571. [6]  ج. وريزنسكي “الفقر الشديد والضعف الاقتصادي والاجتماعي” ، تقرير مقدم نيابة عن المجلس الاقتصادي والاجتماعي ، النشرية الرسمية ، آراء وتقارير المجلس الاقتصادي والاجتماعي ، 1987 ، ص 1-104. [7] إحصائيات الإنفاق والاستهلاك وظروف عيش الأسر https://urlz.fr/gKae 2015 [8] مؤشرات التشغيل والبطالة الثلاثي الثاني 2021 https://urlz.fr/gKag  [9]  المرصد الاجتماعي التونسي: تقرير شهر جانفي ٢٠٢١ حول الاحتجاجات الاجتماعية والهجرة وحالات الانتحار والعنف https://ftdes.net/en/ost-rapport-janvier-2020-des-mouvements-sociaux-suicides-violences-et-migrations/ [10]  نفس المصدر.[11]  باتيل أ ، ساكسينا إس ، لوند سي ، ثورنيكروفت جي ، بينغانا إف ، بولتون بي ، وآخرون. لجنة لانسيت للصحة العقلية العالمية والتنمية المستدامة. لانسيت [الإنترنت]. 2018 ، https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31612-X[12]  الدعم النفسي والاجتماعي الفردي للراشدين المتأثرين بالضيق في المجتمعات(PM +) منظمة الصحة العالمية، إدارة المشكلات الإضافية المعرضة للشدائد ، 2018[13] رحومة ، إيناس بن ، بني ، مجدة ، مرسني ، مريم ، وآخرون. دراسة الإجازة المرضية طويلة الأمد للأمراض النفسية بين موظفي شركة توزيع الكهرباء والغاز . أرشيف الأمراض المهنية والبيئة 2020 ، المجلد. 81 ، رقم 5 ، ص. 716-717 [14]  Dalstra JA, Kunst AE, Borrell C, Breeze E, Cambois E, Costa G et al. Socioeconomic differences in the prevalence of common chronic diseases: an overview of eight European countries. Int J Epidemiol 2005;34(2):316-26.[15] قانون عدد 83 لسنة 1992 االمؤرخ في 3 أوت 1992. المتعلق بالصحٌة العقلية وبشروط الإيواء في المستشفى بسبب اضطرابات عقلية http://www.atds.org.tn/LoiSanteMentale92.pdf [16] تقرير منظمة الصحة العالمية عن نظام الصحة النفسية في تونس: تقرير عن تقييم نظام الصحة النفسية في تونس باستخدام منظمة الصحة العالمية – أداة تقييم أنظمة الصحة العقلية (WHO-AIMS) ، 2008. [17] البوابة الوطنية لصحة في تونس http://www.santetunisie.rns.tn/fr/component/spec/?option=com_spec[18]  بورو أ. خدمات الطب النفسي في شمال إفريقيا (الجزائر وتونس). آن ميد سايكول 1936 ؛ 94: 793-6. [19]  برادلي، إس ودرابو، إم (2014). زيادة الوصول إلى رعاية الصحة العقلية من خلال العلاج النفسي الذي تموله الحكومة: وجهات نظر الأطباء. علم النفس الكندي، 55 (2)، 80-89.doi: 10.1037 / a0036453